Demande de médiation – Représentant du consommateur

IMPORTANT :

Votre réclamation doit obligatoirement concerner un professionnel signataire d'une convention avec L.A MÉDIATION.
Avant d’adresser votre réclamation au médiateur, vous devez obligatoirement écrire une réclamation au professionnel concerné. Celui-ci doit pouvoir disposer d’un
délai d’un mois à compter de la date d’envoi effectif de votre réclamation pour vous répondre. Votre réclamation au médiateur doit donc être introduite dans le délai compris entre un mois et un an à compter de la date d’envoi effectif de votre réclamation au professionnel.

Toutes les mentions munies d’un astérisque (*) doivent être complétées pour permettre au médiateur de traiter efficacement votre réclamation. Si vous avez une adresse
mail et/ou un numéro de téléphone portable et/ou fixe, nous vous remercions de les indiquer afin de permettre au médiateur de vous contacter facilement.

- Vos coordonnées complètes :

NOM* : PRÉNOM* :
DÉNOMINATION SOCIALE : FONCTION OU LIEN AVEC LE CONSOMMATEUR :
ADRESSE* :
CODE POSTAL* : COMMUNE* :
TÉLÉPHONE FIXE OU MOBILE* :
CRÉNEAUX HORAIRES DU LUNDI AU VENDREDI EN JOURNÉE DANS LESQUELS VOUS ÊTES JOIGNABLE* :
COURRIEL (adresse e-mail) :

- Votre litige :

NOM OU DÉNOMINATION SOCIALE DU
PROFESSIONNEL* :
LIEU DES TRAVAUX OBJET DU LITIGE* :
CODE POSTAL* : NOM DE LA COMMUNE* :
L'OBJET DE VOTRE LITIGE* :
(joindre tout contrat, devis,...)
VOTRE RÉCLAMATION ÉCRITE AU
PROFESSIONNEL* : (joindre le document)
DATE D'ENVOI EFFECTIF DE VOTRE
RÉCLAMATION* :
(joindre tout document: envoi par lettre simple datée, lettre suivie, lettre recommandée,...)

DATE DE RÉCEPTION OU DE PREMIERE
PRÉSENTATION DE VOTRE RÉCLAMATION :
(joindre tout document : récépissé envoi par lettre
recommandée, récépissé réception,...)

LA REPONSE ECRITE DU PROFESSIONNEL A VOTRE
RÉCLAMATION* :
COMMENTAIRES SUR L’OBJET DE VOTRE LITIGE ET LE MONTANT DE VOTRE LITIGE : QU’ATTENDEZ-VOUS DE LA MEDIATION ?
J’atteste ne pas avoir saisi un autre médiateur ou un tribunal concernant ma réclamation* :
Lu et approuvé
Je suis informé du caractère confidentiel de la
médiation et m’engage à respecter ce principe de confidentialité* :
Lu et approuvé


Ou adressez le formulaire de contact ci-dessus dûment rempli avec les documents demandés à l'adresse postale suivante :
L.A. MEDIATION - Médiation de la consommation - 1, Allée des Camélias - 44500 LA BAULE